koledokolitiasis

SKENARIO C BLOK 6 :

Nyonya Hariyani, wanita berusia 42 tahun, berbadan gemuk mengunjungi dokter keluarga dengan keluhan mata yang berwarna kekuningan. Gejala ini disertai dengan warna air seni yang berwarna lebih kuning dari biasanya. Empat bulan sebelumnya Nyonya Hariyani sering merasa nyeri di perut kanan atas, kadang-kadang disertai nyeri di ujung bawah belikat kanan disertai dengan nausea, meteorismus dan steatorrhea. Pada pemeriksaan fisik ditemukan sclera ikterik dan tanda Murphy positif. Hasil pemeriksaan USG memperlihatkan adanya batu pada saluran empedu. Dokter menyimpulkan Ny. Haryani menderita obstruktif jaundice karena koledokolitiasis

I.         KLARIFIKASI ISTILAH

1.      Nausea                     : sensasi yang tidak menyenangkan yang secara samar mengacu     pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah

2.      Meteorismus            : terdapatnya udara dalam saluran usus dan lambung

3.      Steatorrhea               : jumlah lemak yang berlebihan pada feses

4.      Sklera ikterik           : warna kekuningan pada sclera/ikterus

5.      Tanda Murphy         :  cara pemeriksaan penunjang untuk diagnose koledokolitiasis

6.      Obstruktif Jaundice : ikterus yang disebabkan oleh penghambatan aliran empedu

7.      Koledokolitiasis       : batu di dalam saluran empedu

8.      USG                         : gambaran struktur dalam tubuh dengan mencatat gema pulsa gelombang ultrasonik yang diarahkan dalam jaringan yang dipantulkan oleh bidang jaringan di mana terdapat perubahan densitas

II.      IDENTIFIKASI MASALAH

KENYATAAN	KESESUAIAN	KONSEN
Nyonya Hariyani, wanita berusia 42 tahun, berbadan gemuk mengunjungi dokter keluarga dengan keluhan mata yang berwarna kekuningan	Tidak Sesuai Harapan	V
Warna air seni Ny. Hariyani berwarna lebih kuning dari biasanya.	Tidak Sesuai Harapan	V
Empat bulan sebelumnya Nyonya Hariyani sering merasa nyeri di perut kanan atas, kadang-kadang disertai nyeri di ujung bawah belikat kanan disertai dengan nausea, meteorismus dan steatorrhea	Tidak Sesuai Harapan	VV
Pada pemeriksaan fisik ditemukan sclera ikterik dan tanda Murphy positif	Tidak Sesuai Harapan	V
Hasil pemeriksaan USG memperlihatkan adanya batu pada saluran empedu	Tidak Sesuai Harapan	VV
Dokter menyimpulkan Ny. Haryani menderita obstruktif jaundice karena koledokolitiasis	Tidak Sesuai Harapan	VVV

III.        ANALISIS MASALAH

Masalah 1

Nyonya Hariyani, wanita berusia 42 tahun, berbadan gemuk mengunjungi dokter keluarga dengan keluhan mata yang berwarna kekuningan

a. Bagaimana anatomi dan histologi mata normal?

Anatomi mata normal :

Bola mata berdiameter ±2,5 cm dimana 5/6 bagiannya terbenam dalam rongga mata, dan hanya 1/6 bagiannya saja yang tampak pada bagian luar. Gambar 2.1 menunjukan bagian-bagian yang termasuk ke dalam bola mata, bagian-bagian tersebut memiliki fungsi berbeda, secara rinci diuraikan sebagai berikut :

1. Sklera : Melindungi bola mata dari kerusakan mekanis dan menjadi tempat melekatnya bola mata
2. Otot-otot : Otot-otot yang melekat pada mata :
   a. muskulus rektus superior : menggerakan mata ke atas
   b. muskulus rektus inferior : mengerakan mata ke bawah
3. Kornea : memungkinkan lewatnya cahaya dan merefraksikan cahaya
4. Badan Siliaris : Menyokong lensa dan mengandung otot yang memungkinkan lensa untuk beroakomodasi, kemudian berfungsi juga untuk mengsekreskan aqueus humor
5. Iris : Mengendalikan cahaya yang masuk ke mata melalui pupil, mengandung pigmen.
6. Lensa : Memfokuskan pandangan dengan mengubah bentuk lensa
7. Bintik kuning (Fovea) : Bagian retina yang mengandung sel kerucut
8. Bintik buta : Daerah syaraf optic meninggalkan bagian dalam bola mata
9. Vitreous humor : Menyokong lensa dan menjaga bentuk bola mata
10. Aquous humor : Menjaga bentuk kantong bola mata

Histologi mata normal :

Bola mata dibagi menjadi 3 lapisan, dari luar ke dalam yaitu tunica fibrosa, tunica vasculosa, dan tunica nervosa.
1) Tunica Vibrosa
Tunica vibrosa terdiri dari sklera, sklera merupakan lapisan luar yang sangat kuat. Sklera berwarna putih putih, kecuali di depan. Pada lapisan ini terdapat kornea, yaitu lapisan yang berwarna bening dan berfungsi untuk menerima cahaya masuk kemudian memfokuskannya. Untuk melindungi kornea ini, maka disekresikan air mata sehingga keadaannya selalu basah dan dapat membersihkan dari debu.
Pada batas cornea dan sclera terdapat canalis schlemm yaitu suatu sinus venosus yang menyerap kembali cairan aquaus humor bola mata.

2) Tunica Vasculosa
Tunica vasculosa merupakan bagian tengah bola mata, urutan dari depan ke belakang terdiri dari iris, corpus ciliaris dan koroid.
Koroid merupakan lapisan tengah yang kaya akan pembuluh darah, lapisan ini juga kaya akan pigmen warna. Daerah ini disebut Iris. Bagian depan dari lapisan iris ini disebut Pupil yang terletak di belakang kornea tengah. Pengaruh kerja ototnya yaitu melebar dan menyempitnya bagian ini. Jika Anda masuk ke dalam suatu kamar yang gelap gulita, maka Anda akan berusaha melihat dengan melebarkan mata agar cahaya yang masuk cukup. Pada kondisi ini disebut dengan dilatasi, demikian sebaliknya jika Anda berada pada ruangan yang terlalu terang maka Anda akan berusaha untuk menyempitkan mata karena silau untuk mengurangi cahaya yang masuk yang disebut dengan konstriksi. Pada sebuah kamera, pupil ini diibaratkan seperti diafragma yang dapat mengatur jumlah cahaya yang masuk.
Di sebelah dalam pupil terdapat lensa yang berbentuk cakram otot yang disebut Musculus Siliaris. Otot ini sangat kuat dalam mendukung fungsi lensa mata, yang selalu bekerja untuk memfokuskan penglihatan. Seseorang yang melihat benda dengan jarak yang jauh tidak mengakibatkan otot lensa mata bekerja, tetapi apabila seseorang melihat benda dengan jarak yang dekat maka akan memaksa otot lensa bekerja lebih berat karena otot lensa harus menegang untuk membuat lensa mata lebih tebal sehingga dapat memfokuskan penglihatan pada benda-benda tersebut.

Pada bagian depan dan belakang lensa ini terdapat rongga yang berisi caira bening yang masing-masing disebut Aqueous Humor dan Vitreous Humor. Adanya cairan ini dapat memperkokoh kedudukan bola mata
3) Tunica Nervosa
Tunica nervosa (retina) merupakan reseptor pada mata yang terletak pada bagian belakang koroid. Bagian ini merupakan bagian terdalam dari mata. Lapisan ini lunak, namun tipis, hampir menyerupai lapisan pada kulit bawang. Retina tersusun dari sekitar 103 juta sel-sel yang berfungsi untuk menerima cahaya. Di antara sel-sel tersebut sekitar 100 juta sel merupakan sel-sel batang yang berbentuk seperti tongkat pendek dan 3 juta lainnya adalah sel konus (kerucut). Sel-sel ini berfungsi untuk penglihatan hitam dan putih, dan sangat peka pada sedikit cahaya.
1. SEL BATANG tidak dapat membedakan warna, tetapi lebih sensitif terhadap cahaya sehingga sel ini lebih berfungsi pada saat melihat ditempat gelap. Sel batang ini mengandung suatu pigmen yang fotosensitif disebut rhodopsin. Cahaya lemah seperti cahaya bulan pun dapat mengenai rhodopsin. Sehingga sel batang ini diperlukan untuk penglihatan pada cahaya remang-remang.
2. SEL KERUCUT atau cone cell mengandung jenis pigmen yang berbeda, yaitu iodopsin yang terdiri dari retinen. Terdapat 3 jenis iodopsin yang masing-masing sensitif terhadap cahaya merah, hijau dan biru. Masing-masing disebut iodopsin merah, hijau dan biru. Segala warna yang ada di dunia ini dapat dibentuk dengan mencamputkan ketiga warna tersebut. Sel kerucut diperlukan untuk penglihatan ketika cahaya terang.
Signal listrik dari sel batang dan sel kerucut ini akan di teruskan melalui sinap ke neuron bipolar, kemudian ke neuron ganglion yang akan membentuk satu bundel syaraf yaitu syaraf otak ke II yang menembus coroid dan sclera menuju otak. Bagian yang menembus ini disebut dengan discus opticus, dimana discus opticus ini tidak mengandung sel batang dan sel kerucut, maka cahaya yang jatuh ke discus opticus tidak akan terlihat apa-apa sehingga disebut dengan bintik buta.

b. Bagaimana anatomi dan histologi mata kekuningan?

Tidak ada perubahan anatomi maupun histologi mata akibat terjadinya mata kekuningan atau sclera ikterus karena pada dasarnya hanya terjadi peningkatan jumlah bilirubin atau pigmen empedu, yang berwarna kekuningan, pada plasma darah dan cairan ekstrasel. Karena dibelakang sklera terdapat lapisan choroid yang memiliki banyak pembuluh darah, peningkatan kadar bilirubun mempengaruhi warna sklera menjadi kekuningan. Selain dari perubahan warna tersebut tidak terjadi perubahan anatomi maupun histologi pada mata akibat mata kekuningan.

c. Bagaimana patofisiologi mata kekuningan?

Jaringan permukaan yang kaya elastin, seperti sclera dan permukaan bawah lidah, biasanya menjadi kuning pertama kali akibat terjadinya ikterus. Di bawah sclera terdapat khoroideus, yaitu jaringan yang kaya akan pembuluh darah. Dari sinilah sclera akan tampak bewarna kekuningan karena memproyeksikan warna darah yang menjadi kuning akibat adanya bilirubin terkonjugasi dalam darah. Bilirubin tidak terkonjugasi yang dihasilkan di limpa akan berikatan dengan protein albumin dalam darah dan beredar ke seluruh tubuh. Dalam kasus obstructive jaundice/ ikterus obstruktif  menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi, dimana bilirubin terkonjugasi akan ikut masuk ke pembuluh darah (sifat larut dalam air). Hal itu akan menyebabkan darah yang mengalir akan tercampur dengan bilirubin dan sclera tampak bewarna lebih kuning. Pada kasus hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan dengan hiperbilirubinea.

d.Bagaimana hubungan antara usia dan berat badan dengan keluhan yang dialami?

Usia : Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.
Berat badan (BMI) :  Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.

Masalah 2

Warna air seni Ny. Hariyani berwarna lebih kuning dari biasanya.

a.    Apa komposisi dari air seni ?

Urin normal mengandung sekitar 95% air. Komposisi lain dalam urin normal adalah bagianpadat yang terkandung didalam air.

Ini dapat dibedakan berdasarkan ukuran ataupunkelektrolitanya, diantaranya adalah :

1. Molekul Organik          : Memiliki sifat non elektrolit dimana memiliki ukaran yang reativ besar,didalam urin terkandung : Urea CON2H4 atau (NH2)2CO, Kreatin, Asam Urat C5H4N4O3,Dan subtansi lainya seperti hormone dan pigmen yaitu urobilinogen 0,5 mikro mol bahkan dianggap nol)

2. Ion : Sodium (Na+), Potassium (K+), Chloride (Cl-), Magnesium (Mg2+, Calcium (Ca2+).Dalam Jumlah Kecil : Ammonium (NH4+), Sulphates (SO42-), Phosphates (H2PO4-, HPO42-,PO43-)

b.    Bagaimana proses terbentuknya air seni?

Mula-mula darah yang mengandung air, garam, glukosa, urea, asam amino, dan amonia mengalir ke dalam glomerulus untuk menjalani proses filtrasi. Proses ini terjadi karena adanya tekanan darah akibat pengaruh dari mengembang dan mengerutnya arteri yang memanjang menuju dan meninggalkan glomerulus. Akhir filtrasi dari glomerulus ditampung oleh kapsul Bowman dan menghasilkan filtrat glomerulus atau urine primer. Secara normal, setiap hari kapsul Bowman dapat menghasilkan 180 L filtrat glomerulus.

Filtrat glomerulus atau urine primer masih banyak mengandung zat yang diperlukan tubuh antara lain glukosa, garam-garam, dan asam amino. Perhatikan Tabel 8.1. Filtrat glomerulus ini kemudian diangkut oleh tubulus kontortus proksimal. Di tubulus kontortus proksimal zat-zat yang masih berguna direabsorpsi. Seperti asam amino, vitamin, dan beberapa ion yaitu Na+, Cl–, HCO3–, dan K+. Sebagian ionion ini diabsorpsi kembali secara transpor aktif dan sebagian yang lain secara difusi.

Proses reabsorpsi masih tetap berlanjut seiring dengan mengalirnya filtrat menuju lengkung Henle dan tubulus kontortus distal. Pada umumnya, reabsorpsi zat-zat yang masih berguna bagi tubuh seperti glukosa dan asam amino berlangsung di tubulus renalis. Akan tetapi, apabila konsentrasi zat tersebut dalam darah sudah tinggi, tubulus tidak mampu lagi mengabsorpsi zat-zat tersebut. Apabila hal ini terjadi, maka zat-zat tersebut akan diekskresikan bersama urine. Perhatikan Gambar 8.4 untuk lebih memahami mengenai proses reabsorpsi.

Selain reabsorpsi, di dalam tubulus juga berlangsung sekresi. Seperti K+, H+, NH4+ disekresi dari darah menuju filtrat. Selain itu, obat-obatan seperti penisilin juga disekresi dari darah. Sekresi ion hidrogen (H+) berfungsi untuk mengatur pH dalam darah. Misalnya dalam darah terlalu asam maka ion hidrogen disekresikan ke dalam urine.
Sekresi K+ juga berfungsi untuk menjaga mekanisme homeostasis. Apabila konsentrasi K+ dalam darah tinggi, dapat menghambat rangsang impuls serta menyebabkan kontraksi otot dan jantung menjadi menurun dan melemah. Oleh karena itu, K+ kemudian disekresikan dari darah menuju tubulus renalis dan dieksresikan bersama urine.

Pada saat terjadi proses reabsorpsi dan sekresi di sepanjang tubulus renalis secara otomatis juga berlangsung pengaturan konsentrasi pada urine. Sebagai contoh, konsentrasi garam diseimbangkan melalui proses reabsorpsi garam. Di bagian lengkung Henle terdapat NaCl dalam konsentrasi tinggi. Keberadaan NaCl ini berfungsi agar cairan di lengkung Henle senantiasa dalam keadaan hipertonik. Dinding lengkung Henle descending bersifat permeabel untuk air, akan tetapi impermeabel untuk Na dan urea. Konsentrasi Na yang tinggi ini menyebabkan filtrat terdorong ke lengkung Henle bagian bawah dan air bergerak keluar secara osmosis.

Di lengkung Henle bagian bawah, permeabilitas dindingnya berubah. Dinding lengkung Henle bagian bawah menjadi permeabel terhadap garam dan impermeabel terhadap air. Keadaan ini mendorong filtrat untuk bergerak ke lengkung Henle ascending.
Air yang bergerak keluar dari lengkung Henle descending dan air yang bergerak masuk saat di lengkung Henle ascending membuat konsentrasi filtrat menjadi isotonik. Setelah itu, filtrat terdorong dari tubulus renalis menuju duktus kolektivus. Duktus kolektivus bersifat permeabel terhadap urea. Di sini urea keluar dari filtrat secara difusi. Demikian juga dengan air yang bergerak keluar dari filtrat secara osmosis. Keluarnya air ini menyebabkan konsentrasi urine menjadi tinggi.

Dari duktus kolektivus, urine dibawa ke pelvis renalis. Dari pelvis renalis, urine mengalir melalui ureter menuju vesika urinaria (kantong kemih) yang merupakan tempat penyimpanan sementara bagi urine.

Urine ditampung di dalam kantong kemih (vesica urinaria) hingga mencapai kurang lebih 300 cc. Kemudian melalui uretra, urine dikeluarkan dari tubuh. Pengeluaran urine ini diatur oleh otot sfinkter. Perhatikan Gambar 8.5 mengenai sistem urinaria pada manusia.

Pembentukan urine dari plasma darah menyebabkan terjadinya banyak perubahan kandungan zat, seperti yang terlihat pada Tabel 8.3.

Di dalam urine tidak lagi terdapat protein dan glukosa. Apabila di dalam urine terdapat senyawa-senyawa tersebut, ini menunjukkan adanya gangguan pada ginjal.

c.    Bagaimana patofisiologi air seni yang lebih kuning dari biasanya

Sejumlah kecil urobilinogen dapat dideteksi dalam urin normal yang segar. Ekskresi ke urin normal 24 jam adalah 0.5-5.0 µmol. Pada ikterus hemolitik, banyak bilirubin berlebih dalam plasma masuk ke dalam urin yang mana meningkatkan jumlah urobilinogen yang terbentuk. Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun obstruktif, terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi bersifat larut dalam air, sehingga dapat diekskresi dalam urine dan menimbulkan bilirubinuria serta urine yang gelap. Banyak urobilinogen yang diabsorbsi dan urobilinogen yang berlebih diekskresikan dalam urin. Pada ikterus obstruktif atau hepatoseluler yang berat, bilirubin hanya mencapai usus dalam jumlah kecil, sedikit urobilinogen yang terbentuk dan urobilinogen tak ditemukan dalam urin. Timbulnya kembali urobilinogen dalam urin, merupakan tanda  pemulihan kolestasis.